摘要：先容国医巨匠周仲瑛种植辨治肺源性腹黑病的临证训戒。周种植临床以病机辨证为法，以为肺源性腹黑病以痰瘀阻肺、气阴两虚为基本病机，痰、瘀为中枢病理因素，病位波及肺、心、脾、肾，酿成虚实搀杂、多因复合、多脏同病的复合病机特色。周种植常以复法制方，法就地转，杂合以治；组方一药多用修艳弘 拳交，多效协同，以务竣事临床辨治的圆机活法。
要津词：肺源性腹黑病;病机辨证;复法制方;名医训戒;中医药疗法;
肺源性腹黑病（以下简称“肺心病”）是指由多种原因所致的肺组织结构、功能阻遏，肺动脉压增高，从而导致右心室延伸或肥厚，伴或不伴有右心清贫等毁伤的临床笼统征[1]。肺心病处于多种慢性肺系疾病的临了期，病症复杂，为临床常见难治病。本病以咳喘、气促、胸闷不适为主要临床进展，兼见行为后心悸、呼吸难得、算作浮肿等，可包摄于中医学“肺胀”“喘证”“水肿”等范围。
足交 1病机重点呈报 周老指出“审证求因”就是“审察病机”，辨证的骨子在于辨识病机。病机内涵的基本要素包括病性、病理因素、病位以及病势。这些要素交叉组合，作为辨证的主要依据，故称之为“病机证素”[3]。受《素问·至真要大论》所言“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”启发，周老起首提议“中医病机十三条”，包括风病善变、寒多阴伏、火热急速（温暑同类）、湿性绸缪、燥胜伤津、痰病多怪、水饮同源、瘀有多歧、郁病多杂、虚病多久、毒多难痼、疫多戾气等，其中特别凸起强调了病理因素是中医辨证论治流程中最为中枢的基本要素。这与《丹溪心法》中“邪气各有所属也，当穷其要于前。治法各有所归也，当防其差于后。盖治病之要，以穷其所属为先”的想想前因后果，关于中医辨治种种疑难病症具有弥留的劝诱意思意思。 肺心病作为一种慢性难治性疾病，其病秘籍素波及“病机十三条”中的多个方面，故进展为多因复合、多病位复合、多病势复合的“复合病机”特征[3]。 1.1 痰瘀互结，病理因素复合为患 肺心病多为其他肺系疾患日久不愈、反复耽误所致。肺气本虚，卫外不固，易受邪侵。初起之时，肺失宣肃，津液不反正化，聚生痰湿。痰阻气谈不利，故见咳嗽、气逆喘促等症；肺络壅滞日久，血行不畅，酿成血瘀。正如朱丹溪所言：“肺胀而咳……此痰夹瘀血，碍气而病。”痰瘀久羁，致肺失敛降、肺气胀尽是导致肺心病的要津因素。血脉欠亨、瘀血内阻又可加剧津液输布的特别，以致水饮内生。痰瘀水停于心肺，病情进展可见心悸、浮肿、口唇爪甲发绀以及舌质紫黯等心功能不全进展。因此，周老以为肺心病以痰、瘀为中枢病理因素，二者互为因果，既可由痰致瘀，又可由瘀致痰，痰瘀互结，胶著绸缪，结合疾病经久；跟着疾病的发展，气滞、水饮、痰热等兼夹为患，酿成多种病理因素之间错综复合的方位。 1.2五脏举座不雅，肺、心、脾、肾同病 《素问·咳论》谓“五藏六府齐令东谈主咳，非独肺也”，体现了中医五脏一体的举座不雅[4]。五脏生理病理联系，其他脏腑功能失司齐可累及于肺。肺主治节，又调度全身的脏腑功能及气血津液启动。王永炎等[5]在此基础上提议了“五藏六府齐令东谈主喘”的不雅点。周老指出，难治病症往往发病时代较长，其病位势必非一脏一腑，常进展为“多病位复合”的临床特征。 肺心病主要病位在肺、心，易累及脾、肾。《医学真的易》谓：“心有系络，上系于肺，肺受清气，下乃灌输。”心、肺同居上焦，通过经络连续。肺朝百脉，以助心行血。肺气不及则血行不畅，故可见胸闷、胸痛、心悸等心脉痹阻的症状。反之，心脉衰微、心阳悔恨、善良失司可致肺气虚冷，发为咳喘。脾主运化，水谷精微经脾上输于肺而布散全身。脾运化失司，水精不化，变生痰湿，停聚于肺；肺失输布，则水湿聚于体内发为水肿；肾为气之根，肺心病久病及肾，气失于摄纳，则进展为呼多吸少、气不得续、动则喘甚。故肺心病的发生发展与肺、心、脾、肾齐联系，但总以肺病为先，先累及心脾，久病可波及于肾。 1.3 虚实寒热强大，病势变化莫测 疾病的发生发展、转归预后与机体内邪正相争径直关系，也受到颐养步调、饮食七情和四时环境变化等多种因素的影响，周老常从病邪从化、病位传变2个方面探究病势[6]。本病早期肺体亏虚，痰浊阻肺，渐而痰瘀并见；若痰饮内伏，复感外邪，则痰从热化，进展为寒热强大之象；热灼肺津，耗气伤阴，导致肺气阴两虚，虚实并重，诱使病情进一步发展。此时邪气盛而浩气渐衰，病及心肾，易出现阳虚水泛、水饮凌心等；若痰热上扰，闭阻心神脑窍，致使出现神识昏蒙、嗜睡、晕厥等危重证候。 因此，肺心病病性总属本虚标实、虚实搀杂，但依据病势发展的阶段可有实中夹虚、虚实并重、虚中夹实的侧重不同。日久正虚、邪实诸多因素之间相互影响，虚实寒热强大，酿成“多病势复合”的病机特色。2治法用药特色分析 2.1 标本兼顾，治分主次 肺心病急性发作期多除外感实邪为主导，但病性总属本虚标实。《灵枢·百病始生》云：“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不可独伤东谈主。此必因虚邪之风，与其体态，两虚相得，乃客其形。”周老指出，针对症情虚实强大者，治法不可呆板，“发时或然齐为治标，平时亦不尽彻底治本”。应依据当前病机的动态演化特色，厘清虚实之间的主次缓急关系，活泼辨治。关于肺心病急性发作期，一般而言当遵照“发时治标”的原则，以涤痰降气平喘为主，方予三子养亲汤、葶苈泻肺汤加减。邪正相争，虚实相因，有一分邪实，就有一分浩气亏虚，疾病有邪无正，则难以向愈。故同期赐与沙参、麦冬、黄芪、生地黄、党参等益气养阴，以求扶正固本、柔能克刚。肺心病缓解期虚多实少，脏腑成仇，应以扶正补虚为主；诸邪久羁，宿根难尽，加之患者大多年高体虚，易感外邪而诱使病情反复加剧，此时仍须兼顾祛邪，但重在活血化瘀、宣肺化痰。 2.2 病证结合，痰瘀同治，尤重化瘀 痰瘀互结是肺心病的中枢病机，当赐与降气化痰、活血行瘀、痰瘀同治。但周老提议，临证时需病证结合。慢性肺系疾病发展至肺心病阶段一般需10～20年。《临证指南医案》谓：“初病气结在经，久病血伤入络……凡气既久阻，血亦应病。”依据肺心病“病久多瘀”的疾病特色，尤重治瘀[6]。肺气亏虚，气血启动不畅，而致血瘀；另一方面，痰挟瘀血，进一步打扰肺气升降。因此，“瘀”既是肺心病的弥留病理居品，亦然要津的加剧因素，结合疾病经久。临证时可配伍当归、丹参、桃仁、苏木、红花、泽兰等不同化瘀药，并依据具体的症情变化随时调整用法用量[7]。举例，肺心病后期往往继发水肿、心力清贫。唐容川《血证论》提议：“血积既久，其水乃成。”血不利则为水，此时应配伍丹参、泽漆、泽兰，既可活血化瘀，又可行水消肿，两得周密。 2.3 法就地转，杂合以治，以平为期 肺心病多为肺系疾病发展的临了阶段，病因病机复杂。周老临证常常采纳复法制方，依据病机兼夹、飞动侧重不同，法就地转，杂合以治。 急性发作期，正虚邪恋，首当辨清虚实寒热的飞动趋势。若咳重、痰黏、舌苔黄腻者，可酌加杏仁、陈皮、法半夏、桔梗、五味子等宣肺化痰，方剂常选杏苏二陈汤、清肺饮加减；若痰从寒化，见喘而少咳、动则加剧、舌苔薄腻者，则合用干姜、桂枝温肺化饮[8]。病程中病理因素兼夹复合，寒热虚实强大，临床证候也具有多变性、时相性以及交叉复合的特色。因此，临证时应以病机为起点，常予温清、升降、消补等复法施治[9]。肺心病后期邪盛正衰，易发生多种变证，此时应把合手疾病的传变规矩，因风吹火，就地立法。若兼见阳虚水泛、心神蒙闭等证候，知病邪深刻，病及心、肾，阴损及阳，当合以扶阳温肾、开窍醒神之法，以防邪恋心包。肺心病缓解期，病及多脏，病性属虚多实少，此时除辨证施以降气化痰、泻肺平喘、活血化瘀之法外，又当侧重益气养阴、扶正固本，多法合用，标本兼施，相反相成，从举座层面颐养东谈主体的阴阳均衡。 2.4 组方有序，一药多用，多效协同 疑难杂病的诊治复杂，往往需要多方面兼顾。周老提议的“复法制方”并非多药杂糅，而是贵在细致无比。很多中药的性味归经并非单一，功效往往具有多向性。因此，周老辨证施治肺心病常常采取此类药物，以求一药多用。同期又细心药物组合配伍，主次有序，相辅为用。 2.4.1 黄芪、葶苈子：寓泄于补，虚实兼顾 黄芪、葶苈子是临床改善心力清贫的有用药对。黄芪甘温，善补气升阳；葶苈子清贫而寒，善泻肺平喘。二者合用于肺心病急性期水凌心肺阶段，一补一泻，协同利水，结合增效，使祛邪而不伤正。 2.4.2 泽漆、泽兰、泽泻：发于机先，知常达变 泽漆清贫、微寒，归肺经，具有行水消肿、化痰散结功效，临床常用于颐养肺癌、肺结核、水肿等。当代药理照应[10]标明，泽漆有用身分泽漆鞣质A可通过抑制白三烯D4(LTD4）有用表示平喘作用。周老常用此药颐养痰饮所致咳喘，配伍泽兰、泽泻等，谓之“三泽汤”，又可增强化瘀利水功效，忽闪水饮停聚日久变生他证，从而激发心力清贫等危候。 2.4.3 苏木、桃仁、党参：多脏同治，结合增效 苏木甘平，可默契心、肺，周老常将其与党参合用，颐养肺、心有瘀血屡获良效；苏木、桃仁均可活血化瘀，苏木通络止痛，桃仁止咳平喘，二者相须为用，既可涤肺络痰瘀，又能通心脉痹阻，属多效协同，心肺同治。周老常谓“用药如用兵”，以为药物的奥密打法与组合有时可达势如破竹之功。3验案举隅 孙某，女，82岁。初诊日历：2008年7月16日。 主诉：咳嗽、咳吐黏痰近3年，加剧伴发烧、气急10天。患者罹患慢性支气管炎20余年，近3年来发作平凡、秋冬季节尤甚，旬前因慢性支气管炎急性发作，以发烧、咳嗽、气急入院，入院会诊为肺心病、心力清贫。经抗感染、化痰、止咳等颐养后身热已退。当前：嗜睡，神识昏蒙；咳嗽，喘促气急，不可仰卧，咳吐泡沫痰，口唇紫黯；昆玉欠温，下肢浮肿，小便量少；舌紫黯、舌苔黄腻，脉千里细。 西医会诊：肺心病，心力清贫；中医会诊：肺胀；辨证：痰瘀阻肺，病及心肾；治法：泻肺化痰，利水化瘀。 处方：制附子8 g，干姜3 g，桂枝10 g，党参12 g，炒紫苏子10 g，葶苈子15 g，桑白皮10 g，泽兰15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，法半夏10 g，胆南星6 g，桔梗4 g，石菖蒲10 g，丹参15 g，桃仁10 g，红花10 g，苏木10 g。逐日1剂，水煎，早晚分服。 二诊（7月30日）：患者咳嗽气急显然减弱，神气转清，能仰卧，下肢仍肿，腻苔稍化。前线加黄芪20 g。吃法同前。 三诊（8月20日）：患者症情显然改善，精神好转，能进食，口唇转红；气急不著，咳嗽时作，咳痰质黏，下肢浮肿减弱；舌暗红、舌苔薄腻，脉千里细。前线再进，以求沉稳疗效。吃法同前。 四诊（9月3日）：患者已出院回家，气喘不著，时有咳嗽、咳痰，纳食尚可，二便时常；舌苔薄腻，脉千里细。治以补益气阴、化痰和络、可贵沉稳。处方：党参12 g，南沙参10 g，北沙参10 g，麦冬10 g，桑白皮10 g，炒紫苏子10 g，泽兰10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，丹参10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，红花10 g。吃法同前。 按本例患者罹患慢性支气管炎20余年，痰浊久蕴，已酿成宿根。这次为触邪激发，就诊时咳喘息急，并发心力清贫，辨病属肺心病，加之年高体虚，病情重笃。先前使用的抗感染类西药属性寒凉，药后虽身热减退，但浩气耗伤，痰从寒化，饮停络瘀，故见咳吐泡沫痰、口唇舌质紫黯、昆玉不温；久病及肾，阳虚水泛，故见下肢浮肿、小便量少。赐与制附子、干姜、桂枝等温阳散寒，桃仁、红花、苏木、泽兰、丹参等利水消肿、活血化瘀。全方除泻肺化痰外，兼以温阳行气、利水化瘀、醒神开窍之法，兼顾肺、心、肾三脏同治，赐与复法制方，得回良效。之后不竭颐养数旬日，病情药到回春。4小结 肺心病临床辨治复杂，周老看法从病机入部属手，活化辨证，以为痰瘀阻肺、气阴两虚是本病的基本病机；其中痰、瘀为中枢病理因素，主要病位波及肺、心、脾、肾。临证组方以病机演变为中枢，法就地转，方随证立，依据其虚实强大、多因复合、多脏同病的病机演变特色，采纳复法制方想路，以求通过多法的有序结合，达到圆机活法的至臻意境。参考文件[1] 杨媛华，谢万木.慢性肺源性腹黑病下层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医生杂志，2018， 17(12):959-965.[2] 周学平，叶放，郭立中，等.以病机为中枢构建中医辨证论治新体系——国医巨匠周仲瑛种植学术想想计划[J].中医杂志，2011， 52(18):1531-1534.[3] 周仲瑛，周学平，郭立中，等.中医病机辨证新体系的构建及临床哄骗[J].江苏中医药，2019， 51(2):1-4.[4] 刘燕，吴耀松，刘俊，等.基于中医举座不雅顽强肿瘤酿成的生态学规矩[J].上海中医药杂志，2021， 55(7):5-8.[5] 王永炎，王燕平，于智敏.五藏六府齐令东谈主“喘”[J].天津中医药，2013， 30(1):1-3.[6] 叶放，周学平，吴勉华，等.周仲瑛种植“复合病机论”探析[J].南京中医药大学学报，2010， 26(4):241-244.[7] 王志英，郭立中，叶放，等.周仲瑛种植颐养肺系病证的训戒[J].中华中医药杂志，2009， 24(1):53-55.[8] 王志英.周仲瑛从痰论治肺系疾病训戒[J].中医杂志，2007， 48(2):107-108.[9] 周仲瑛.疑难杂病颐养计谋[J].南京中医药大学学报，2009， 25(5):321-325.[10] 杨莉，陈海霞，高文远.泽漆化学身分及药理作用照应进展[J].中草药，2007， 38(10):1585-1589.End名医训戒数据库 本站仅提供存储做事，总共内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。